Fält markerade med * är obligatoriska och måste fyllas i
Kontaktuppgifter
Fyll i förnamn.
Fyll i efternamn.
Fyll i adress.
Fyll i postnummer enligt XXX XX.
Fyll i ort.
Fältet är obligatoriskt.
Fyll i mejladress enligt anvandarnamn@doman.se.
Gäller resa med
Välj vilken biljett du har rest med.
Fyll i kortnummer.
Fyll i kontrollnummer.
Fyll i vilken typ av färdbevis du har rest med.
Min planerade resa
Fyll i datum för resan enligt åååå-mm-dd.
Fyll i avgångstid enligt tt:mm.
Fyll i ankomsttid enligt tt:mm.
Fyll i hållplatsen du åkte från.
Fyll i hållplatsen du åkte till.
Fyll i busslinje eller tågnummer du har rest med.
Fältet är obligatoriskt.
Jag reste (vid inställd tur ange 00:00 som tid)
Fyll i avgångstid enligt tt:mm.
Fyll i ankomsttid enligt tt:mm.
Beskriv vad som hände.
Jag åkte med
Välj det transportmedel du åkte med.

Ange antalet kilometer och bilens registreringsnummer. Ersättningen är begränsad till 18,50 kronor per mil.

Fyll i varifrån du har åkt.
Fyll i vart du åkte till.
Fyll i registreringsnummer för egen bil.
Fyll i körsträckan i kilometer.

Skicka in kvitto i original till oss för din taxiresa
Region Västmanland, Kollektivtrafikförvaltningen
Svarspost 2062 11 00
728 00 Västerås
Skriv ditt ärendenummer. Det får du på nästa sida.

Fyll i varifrån du har åkt.
Fyll i vart du åkte till.
Fyll i körsträckan i kilometer.
Fyll i kostnaden för taxiresan.
Beskriv hur du genomförde resan.
Jag vill ha ersättningen insatt på
Välj var du vill ha din ersättning insatt på.
Fyll i resekortets 11-siffriga kortnummer.
Fyll i personnummer enligt ÅÅMMDD-XXXX.
Fyll i clearingnummer.
Fyll i kontonummer.
Fyll i bankens namn.
Du har glömt att klicka i att du godkänner VLs villkor.
Du kommer att få en kopia på din ansökan via mejl