Fält markerade med * är obligatoriska och måste fyllas i
Kontaktuppgifter
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Gäller resa med
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Min planerade resa
Du har angivit ett felaktigt datum.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Jag reste (vid inställd tur ange 00:00 som tid)
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Jag åkte med
Fältet är obligatoriskt.

Ange antalet kilometer och bilens registreringsnummer. Ersättningen är begränsad till 18,50 kronor per mil.

Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.

Skicka in kvitto i original till oss för din taxiresa
Region Västmanland, Kollektivtrafikförvaltningen
Svarspost 2062 11 00
728 00 Västerås
Skriv ditt ärendenummer. Det får du på nästa sida.

Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Jag vill ha ersättningen insatt på
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Fältet är obligatoriskt.
Du måste godkänna hantering av personuppgifter.
Du kommer att få en kopia på din ansökan via mejl